ผลต่างระหว่างรุ่นของ "ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ"
ปรับปรุงบางส่วน |
|||
| บรรทัด 61: | บรรทัด 61: | ||
}} |
}} |
||
'''ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ''' เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อ[[เครื่องบิน|เครื่องบินโดยสาร]][[โบอิง 747]] ของสายการบิน[[แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์|แพนแอม]]และ[[เคแอลเอ็ม]] ชนกันบน[[ทางวิ่งเครื่องบิน|ทางวิ่ง]]ของ[[ท่าอากาศยาน |
'''ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ''' เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อ[[เครื่องบิน|เครื่องบินโดยสาร]][[โบอิง 747]] ของสายการบิน[[แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์|แพนแอม]]และ[[เคแอลเอ็ม]] ชนกันบน[[ทางวิ่งเครื่องบิน|ทางวิ่ง]]ของ[[ท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต|ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส]] (ปัจจุบันคือท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต) ที่[[เกาะเตเนริเฟ]]ใน[[หมู่เกาะคะแนรี]]ของ[[สเปน]] ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน นับเป็นอุบัติเหตุทางการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จากผลของอิทธิพลขององค์กร สภาพแวดล้อม และการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่นำไปสู่หายนะครั้งนี้เป็นตัวอย่างในการทบทวนกระบวนการและกรอบงานสำหรับการสอบสวนหายนะและการป้องกันอุบัติเหตุทางการบิน<ref>{{cite news|title=TENERIFE DISASTER - 27 MARCH 1977: The Utility of the Swiss Cheese Model & other Accident Causation Frameworks|url=http://goflightmedicine.com/tenerife-disaster/|accessdate=13 October 2014|publisher=Go Flight Medicine}}</ref> |
||
== เหตุการณ์ == |
== เหตุการณ์ == |
||
| บรรทัด 68: | บรรทัด 68: | ||
จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุขู่วางระเบิดในเวลา 13.05 น. ต่อมาอีก 10 นาที เวลา 13.15 น. เกิดระเบิดที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียตามคำขู่และมีการขู่วางระเบิดลูกที่สอง ทำให้เครื่องบินหลายลำต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอสซึ่งเล็กกว่าแทน ในตอนแรกแพนแอมเที่ยวบิน 1736 ขอต่อรองบินวน แต่เจ้าหน้าที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียไม่อนุญาตและบังคับให้แพนแอมทำการบินลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส เจ้าหน้าที่ของท่าอากาศยานโลสโรเดโอสรายงานว่าตั้งแต่ทำงานวันที่เกิดเหตุเครื่องบินมาลงจำนวนเยอะมากที่สุด เขาจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง |
จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุขู่วางระเบิดในเวลา 13.05 น. ต่อมาอีก 10 นาที เวลา 13.15 น. เกิดระเบิดที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียตามคำขู่และมีการขู่วางระเบิดลูกที่สอง ทำให้เครื่องบินหลายลำต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอสซึ่งเล็กกว่าแทน ในตอนแรกแพนแอมเที่ยวบิน 1736 ขอต่อรองบินวน แต่เจ้าหน้าที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียไม่อนุญาตและบังคับให้แพนแอมทำการบินลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส เจ้าหน้าที่ของท่าอากาศยานโลสโรเดโอสรายงานว่าตั้งแต่ทำงานวันที่เกิดเหตุเครื่องบินมาลงจำนวนเยอะมากที่สุด เขาจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง |
||
กัปตันของสายการบินเคแอลเอ็มได้สั่งให้ลูกเรือนำผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องเพื่อลดความเครียดจากการเดินทาง เขายังสั่งเต็มน้ำมันเครื่องบินให้เต็มถังเนื่องจากราคาน้ำมันที่นี่ราคาถูก ระหว่างที่เครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มกำลังเติมน้ำมันนักบินของสายการบิน[[แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์]] ได้ถามว่าจะใช้เวลากี่นาที ซึ่งนักบินของเคแอลเอ็มตอบว่า 45 นาที ส่งผลให้นักบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ |
กัปตันของสายการบินเคแอลเอ็มได้สั่งให้ลูกเรือนำผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องเพื่อลดความเครียดจากการเดินทาง เขายังสั่งเต็มน้ำมันเครื่องบินให้เต็มถังเนื่องจากราคาน้ำมันที่นี่ราคาถูก ระหว่างที่เครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มกำลังเติมน้ำมันนักบินของสายการบิน[[แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์]] ได้ถามว่าจะใช้เวลากี่นาที ซึ่งนักบินของเคแอลเอ็มตอบว่า 45 นาที ส่งผลให้นักบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์อารมณ์เสียเป็นอย่างมาก เนื่องจากกัปตันแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ได้สั่งให้ลูกเรือและผู้โดยสารอยู่บนเครื่องบินตลอดเวลา |
||
เมื่อท่าอากาศยานกรันกานาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบิน 5 ลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนแอม เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจาก[[ลอสแอนเจลิส]]โดยแวะพักที่[[นิวยอร์ก]]และเครื่องบินของสายการบินเคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจาก[[อัมสเตอร์ดัม]] [[หมอก]]ที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มี[[เรดาร์]]ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน |
เมื่อท่าอากาศยานกรันกานาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบิน 5 ลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนแอม เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจาก[[ลอสแอนเจลิส]]โดยแวะพักที่[[นิวยอร์ก]]และเครื่องบินของสายการบินเคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจาก[[อัมสเตอร์ดัม]] [[หมอก]]ที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มี[[เรดาร์]]ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน |
||
| บรรทัด 75: | บรรทัด 75: | ||
== การสอบสวนสาเหตุ == |
== การสอบสวนสาเหตุ == |
||
เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบินเคแอลเอ็มแล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบินเคแอลเอ็มและหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวดัตช์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว เคแอลเอ็มยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นโยบายของบริษัทที่ห้ามเครื่องบินดีเลย์ขู่ฟ้องร้องกัปตัน ส่งผลให้กัปตันรีบร้อนและต่อมาสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต |
เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบิน[[เคแอลเอ็ม]]แล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบินเคแอลเอ็มและหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวดัตช์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว เคแอลเอ็มยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นโยบายของบริษัทที่ห้ามเครื่องบินดีเลย์ขู่ฟ้องร้องกัปตัน ส่งผลให้กัปตันรีบร้อนและต่อมาสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต |
||
อุบัติเหตุครั้งนี้มีหลายสาเหตุเริ่มจากการวางระเบิดที่สนามบิน การที่สายการบิน[[แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์]]ไม่ได้รับอนุญาตให้บินวนเพื่อรอลงจอด กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ได้บินเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากทำหน้าที่สอนนักบินใหม่ในห้องทำการบินจำลอง ซึ่งทีมสอบสวนให้ความเห็นว่าการฝึกสอนในห้องทำการบินจำลองเป็นระยะเวลา 3 เดือน ส่งผลให้เขาขาดทักษะการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากในห้องทำการบินจำลองจะไม่มีการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ |
อุบัติเหตุครั้งนี้มีหลายสาเหตุ เริ่มจากการวางระเบิดที่สนามบิน การที่สายการบิน[[แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์]]ไม่ได้รับอนุญาตให้บินวนเพื่อรอลงจอด กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ได้บินเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากทำหน้าที่สอนนักบินใหม่ในห้องทำการบินจำลอง ซึ่งทีมสอบสวนให้ความเห็นว่าการฝึกสอนในห้องทำการบินจำลองเป็นระยะเวลา 3 เดือน ส่งผลให้เขาขาดทักษะการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากในห้องทำการบินจำลองจะไม่มีการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ รวมถึงนโยบายห้ามไปถึงที่หมายสายของเคแอลเอ็ม ซึ่งมีโทษถึงขั้นฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากนักบิน ยกเลิกเที่ยวบิน และสูงสุดคือยึดใบอนุญาตทำการบินเชิงพาณิชย์ การสื่อสารที่ไม่ชัดเจนด้วยสำเนียงภาษาอังกฤษแบบสเปนของหอบังคับการบินทำให้ฟังยากส่งผลให้ต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ใจ |
||
นอกจากนี้สาเหตุยังมาจากกัปตันของเคแอลเอ็มตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถังเครื่องที่สนามบินเนื่องจากราคาถูกกว่าสนามบินปลายทาง จึงทำให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่เนื่องจากมีน้ำมันเชื้อเพลิงจำนวนมาก ท่าอากาศยานไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่จำนวนมาก หมอกที่ลงจัดจนทำให้เจ้าหน้าที่รับทราบอุบัติเหตุช้ากว่า ต้องรอนักบินสายการบินอื่นแจ้ง ทัศนวิสัยของสนามบิน การสื่อสารพร้อมกันส่งผลให้มีคลื่นแทรกในประโยคสำคัญซึ่งหากไม่มีคลื่นวิทยุแทรกราว 4 วินาที และนักบินรับทราบประโยคนั้นอาจช่วยให้ไม่เกิดอุบัติเหตุ การทำงานหนักของหอบังคับการบิน [[โรงพยาบาล]] และ[[รถดับเพลิงอากาศยาน]] รวมถึงการที่กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ฟังนักบินผู้ช่วยที่ได้เตือนกัปตันแล้วว่ายังไม่ได้รับอนุญาตทำการบิน เนื่องจากกัปตันรีบจะไปถึงปลายทางให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ |
|||
นโยบายห้ามไปถึงที่หมายสายของเคแอลเอ็มถึงขั้นฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายนักบิน ยกเลิกเที่ยวบิน และสูงสุดคือยึดใบอนุญาตทำการบินเชิงพาณิชย์ |
|||
การสื่อสารที่ไม่ชัดเจนสำเนียงภาษาอังกฤษแบบสเปนของหอบังคับการบินฟังยากทำให้ต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ใจ กัปตันของเคแอลเอ็มตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถังเครื่องที่สนามบินเนื่องจากราคาถูกกว่าสนามบินปลายทางซึ่งต่อมาทำให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่หลังอุบัติเหตุเนื่องจากน้ำมันเชื้อเพลิงที่เป็นเชื้อเพลิงนั้นมีจำนวนมาก |
|||
ท่าอากาศยานไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่จำนวนมาก หมอกที่ลงจัดจนทำให้รับทราบอุบัติเหตุช้ากว่าเจ้าหน้าที่จะรับทราบต้องรอนักบินสายการบินอื่นแจ้ง ทัศนวิสัยของสนามบิน การสื่อสารพร้อมกันส่งผลให้มีคลื่นแทรกในประโยคสำคัญซึ่งหากไม่มีคลื่นวิทยุแทรก ราว 4 วินาที และนักบินรับทราบประโยคนั้นอาจช่วยให้ไม่เกิดอุบัติเหตุ |
|||
รถดับเพลิงมีจำนวนน้อยและเข้าถึงเหตุได้ยากการทำงานหนักแบบที่ไม่เคยเจอมาก่อนของหอบังคับการบิน [[โรงพยาบาล]] [[รถดับเพลิงอากาศยาน]] |
|||
การที่กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ฟังนักบินผู้ช่วยที่ได้เตือนกัปตันแล้วว่ายังไม่ได้รับอนุญาตทำการบินเนื่องจากกัปตันรีบจะไปถึงปลายทางให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ |
|||
==อ้างอิง== |
==อ้างอิง== |
||
รุ่นแก้ไขเมื่อ 15:48, 25 กุมภาพันธ์ 2564
 ซากอากาศยานเคแอลเอ็มบนทางวิ่งเครื่องบิน | |
| สรุปอุบัติการณ์ | |
|---|---|
| วันที่ | 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 |
| สรุป | |
| จุดเกิดเหตุ | ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส (ปัจจุบันคือ ท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต) เกาะเตเนริเฟ หมู่เกาะคะแนรี สเปน 28°28′54″N 16°20′18″W / 28.48165°N 16.3384°W |
| เสียชีวิต | 583 คน |
| บาดเจ็บ | 61 คน |
| รอดชีวิต | 61 คน |
| อากาศยานลำแรก | |
.jpg) ลำที่เกิดเหตุ | |
| ประเภท | โบอิง 747-206B |
| ชื่ออากาศยาน | Rijn ("แม่น้ำไรน์") |
| ดําเนินการโดย | เคแอลเอ็ม |
| หมายเลขเที่ยวบิน IATA | KL4805 |
| หมายเลขเที่ยวบิน ICAO | KLM4805 |
| รหัสเรียก | KLM 4805 |
| ทะเบียน | PH-BUF |
| ต้นทาง | ท่าอากาศยานอัมสเตอร์ดัมสคิปโฮล อัมสเตอร์ดัม, เนเธอร์แลนด์ |
| ปลายทาง | ท่าอากาศยานกรันกานาเรีย กรันกานาเรีย, หมู่เกาะคะแนรี |
| จำนวนคน | 248 คน |
| ผู้โดยสาร | 234 คน |
| ลูกเรือ | 14 คน |
| เสียชีวิต | 248 คน |
| รอดชีวิต | 0 |
| อากาศยานลำที่สอง | |
 ลำที่เกิดเหตุ | |
| ประเภท | โบอิง 747-121 |
| ชื่อ | คลิปเปอร์วิกเตอร์ |
| ดำเนินการโดย | แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ |
| หมายเลขเที่ยวบิน IATA | PA1736 |
| หมายเลขเที่ยวบิน ICAO | PAA1736 |
| รหัสเรียก | CLIPPER 1736 |
| ทะเบียน | N736PA |
| ต้นทาง | ท่าอากาศยานนานาชาติลอสแอนเจลิส ลอสแอนเจลิส, สหรัฐ |
| จุดพัก | ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี, นครนิวยอร์ก, สหรัฐ |
| ปลายทาง | ท่าอากาศยานกรันกานาเรีย กรันกานาเรีย, หมู่เกาะคะแนรี |
| จำนวนคน | 396 คน |
| ผู้โดยสาร | 380 คน |
| ลูกเรือ | 16 คน |
| เสียชีวิต | 335 คน |
| บาดเจ็บ | 61 คน |
| รอดชีวิต | 61 คน |
ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อเครื่องบินโดยสารโบอิง 747 ของสายการบินแพนแอมและเคแอลเอ็ม ชนกันบนทางวิ่งของท่าอากาศยานโลสโรเดโอส (ปัจจุบันคือท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต) ที่เกาะเตเนริเฟในหมู่เกาะคะแนรีของสเปน ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน นับเป็นอุบัติเหตุทางการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จากผลของอิทธิพลขององค์กร สภาพแวดล้อม และการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่นำไปสู่หายนะครั้งนี้เป็นตัวอย่างในการทบทวนกระบวนการและกรอบงานสำหรับการสอบสวนหายนะและการป้องกันอุบัติเหตุทางการบิน[2]
เหตุการณ์
จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุขู่วางระเบิดในเวลา 13.05 น. ต่อมาอีก 10 นาที เวลา 13.15 น. เกิดระเบิดที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียตามคำขู่และมีการขู่วางระเบิดลูกที่สอง ทำให้เครื่องบินหลายลำต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอสซึ่งเล็กกว่าแทน ในตอนแรกแพนแอมเที่ยวบิน 1736 ขอต่อรองบินวน แต่เจ้าหน้าที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียไม่อนุญาตและบังคับให้แพนแอมทำการบินลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส เจ้าหน้าที่ของท่าอากาศยานโลสโรเดโอสรายงานว่าตั้งแต่ทำงานวันที่เกิดเหตุเครื่องบินมาลงจำนวนเยอะมากที่สุด เขาจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง
กัปตันของสายการบินเคแอลเอ็มได้สั่งให้ลูกเรือนำผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องเพื่อลดความเครียดจากการเดินทาง เขายังสั่งเต็มน้ำมันเครื่องบินให้เต็มถังเนื่องจากราคาน้ำมันที่นี่ราคาถูก ระหว่างที่เครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มกำลังเติมน้ำมันนักบินของสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ ได้ถามว่าจะใช้เวลากี่นาที ซึ่งนักบินของเคแอลเอ็มตอบว่า 45 นาที ส่งผลให้นักบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์อารมณ์เสียเป็นอย่างมาก เนื่องจากกัปตันแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ได้สั่งให้ลูกเรือและผู้โดยสารอยู่บนเครื่องบินตลอดเวลา
เมื่อท่าอากาศยานกรันกานาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบิน 5 ลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนแอม เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจากลอสแอนเจลิสโดยแวะพักที่นิวยอร์กและเครื่องบินของสายการบินเคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจากอัมสเตอร์ดัม หมอกที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มีเรดาร์ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน
ผลของการสื่อสารที่ผิดพลาดทำให้นักบินของเครื่องบินเคแอลเอ็ม ตัดสินใจบินขึ้นในขณะที่เครื่องบินของแพนแอมยังอยู่บนทางวิ่ง ทำให้เกิดการชนกันและระเบิดเป็นลูกไฟขนาดใหญ่ ผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินเคแอลเอ็มทั้งหมด 248 คนเสียชีวิต ส่วนผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินแพนแอมเสียชีวิต 335 คน บาดเจ็บ 61 คน รวมยอดผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์นี้ 583 คน
การสอบสวนสาเหตุ
เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบินเคแอลเอ็มแล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบินเคแอลเอ็มและหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวดัตช์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว เคแอลเอ็มยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นโยบายของบริษัทที่ห้ามเครื่องบินดีเลย์ขู่ฟ้องร้องกัปตัน ส่งผลให้กัปตันรีบร้อนและต่อมาสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต
อุบัติเหตุครั้งนี้มีหลายสาเหตุ เริ่มจากการวางระเบิดที่สนามบิน การที่สายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ไม่ได้รับอนุญาตให้บินวนเพื่อรอลงจอด กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ได้บินเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากทำหน้าที่สอนนักบินใหม่ในห้องทำการบินจำลอง ซึ่งทีมสอบสวนให้ความเห็นว่าการฝึกสอนในห้องทำการบินจำลองเป็นระยะเวลา 3 เดือน ส่งผลให้เขาขาดทักษะการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากในห้องทำการบินจำลองจะไม่มีการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ รวมถึงนโยบายห้ามไปถึงที่หมายสายของเคแอลเอ็ม ซึ่งมีโทษถึงขั้นฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากนักบิน ยกเลิกเที่ยวบิน และสูงสุดคือยึดใบอนุญาตทำการบินเชิงพาณิชย์ การสื่อสารที่ไม่ชัดเจนด้วยสำเนียงภาษาอังกฤษแบบสเปนของหอบังคับการบินทำให้ฟังยากส่งผลให้ต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ใจ
นอกจากนี้สาเหตุยังมาจากกัปตันของเคแอลเอ็มตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถังเครื่องที่สนามบินเนื่องจากราคาถูกกว่าสนามบินปลายทาง จึงทำให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่เนื่องจากมีน้ำมันเชื้อเพลิงจำนวนมาก ท่าอากาศยานไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่จำนวนมาก หมอกที่ลงจัดจนทำให้เจ้าหน้าที่รับทราบอุบัติเหตุช้ากว่า ต้องรอนักบินสายการบินอื่นแจ้ง ทัศนวิสัยของสนามบิน การสื่อสารพร้อมกันส่งผลให้มีคลื่นแทรกในประโยคสำคัญซึ่งหากไม่มีคลื่นวิทยุแทรกราว 4 วินาที และนักบินรับทราบประโยคนั้นอาจช่วยให้ไม่เกิดอุบัติเหตุ การทำงานหนักของหอบังคับการบิน โรงพยาบาล และรถดับเพลิงอากาศยาน รวมถึงการที่กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ฟังนักบินผู้ช่วยที่ได้เตือนกัปตันแล้วว่ายังไม่ได้รับอนุญาตทำการบิน เนื่องจากกัปตันรีบจะไปถึงปลายทางให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้
อ้างอิง
แหล่งข้อมูลอื่น
- "Tenerife airport disaster - Spanish Report (Part 1)" (PDF). Project Tenerife.
- "Tenerife airport disaster - Spanish Report (Part 2)" (PDF). Project Tenerife.
- "Tenerife airport disaster - Final Report" (PDF). Netherlands Aviation Safety Board.
- "Tenerife airport disaster - Aircraft Accident Report" (PDF). Air Line Pilots Association.
 | บทความนี้ยังเป็นโครง คุณสามารถช่วยวิกิพีเดียได้โดยการเพิ่มเติมข้อมูล หมายเหตุ: ขอแนะนำให้จัดหมวดหมู่โครงให้เข้ากับเนื้อหาของบทความ (ดูเพิ่มที่ วิกิพีเดีย:โครงการจัดหมวดหมู่โครงที่ยังไม่สมบูรณ์) |