ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ

จากวิกิพีเดีย สารานุกรมเสรี
ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ
(Septic shock)
การจำแนกและทรัพยากรภายนอก
ICD-10 A41.9
ICD-9 785.52
DiseasesDB 11960
MeSH D012772

ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ[1] หรือ เซ็ปติก ช็อก[2] (อังกฤษ: Septic shock) คือภาวะช็อกชนิดหนึ่ง ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ มีสาเหตุมาจากเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงและการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลง ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อที่รุนแรงและภาวะพิษเหตุติดเชื้อ แม้ว่าเชื้อโรคนั้นจะกระจายไปทั่วร่างกายหรือจำกัดอยู่เฉพาะในบางตำแหน่งของร่างกาย[3] ภาวะนี้ทำให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะและเสียชีวิตได้[3] ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะนี้คือเด็ก ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง และในผู้สูงอายุ เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ไม่สามารถจัดการกับการติดเชื้อได้มีประสิทธิภาพเท่าผู้ใหญ่ปกติ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องได้รับการรักษาในหน่วยอภิบาล อัตราเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อคือประมาณร้อยละ 25 ถึง 50[3]

นิยาม[แก้]

ในมนุษย์ นิยามของภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องประกอบด้วยเกณฑ์วินิจฉัยดังต่อไปนี้

  1. มีกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งต้องประกอบด้วยสิ่งตรวจพบอย่างน้อย 2 ข้อดังต่อไปนี้
    • อัตราหายใจเร็ว มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือจากการวัดแก๊สในเลือดพบ ความดันย่อยของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท บ่งถึงภาวะหายใจเกิน
    • ปริมาณเม็ดเลือดขาว < 4,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือ > 12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
    • อัตราหัวใจเต้น > 90 ครั้งต่อนาที
    • อุณหภูมิกาย มีไข้ > 38.0 องศาเซลเซียส หรือ ภาวะตัวเย็นเกิน < 36.0 องศาเซลเซียส
  2. มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อต้องประกอบด้วยหลักฐานของการติดเชื้อซึ่งอาจได้แก่การเพาะเชื้อจากเลือดขึ้นผลบวก อาการแสดงของปอดอักเสบจากเอกซเรย์ปอด หรือมีผลทางรังสีวิทยาหรือทางห้องปฏิบัติการแสดงถึงการติดเชื้อ
  3. มีอาการแสดงของการทำงานของอวัยวะล้มเหลว (end-organ dysfunction) เช่น ไตวาย ตับวาย การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้ตัว หรือค่าแลกเตทในซีรัมสูงขึ้น
  4. การวินิจฉัยช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องมีความดันโลหิตต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ซึ่งแสดงว่าการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะรักษาความดันโลหิตเอาไว้ได้

ชนิด[แก้]

ช็อกหมายถึงการลดลงของเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อทำให้อวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อเป็นชนิดย่อยหนึ่งของช็อกจากการกระจายเลือด (distributive shock) ผลจากการหลั่งไซโตไคน์ออกมาเป็นจำนวนมากจากการตอบสนองต่อการอักเสบทำให้มีหลอดเลือดขยายตัวอย่างมากมาย สภาพการซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้น ความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง และทำให้ความดันโลหิตต่ำในที่สุด ภาวะความดันโลหิตต่ำส่งผลให้ความดันการกำซาบในยังเนื้อเยื่อลดลงและทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และท้ายที่สุดร่างกายจะพยายามชดเชยภาวะความดันโลหิตจนเกิดภาวะหัวใจห้องล่างขยายตัวและกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ

สาเหตุ[แก้]

เมื่อมีเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสเข้ามาในกระแสเลือดทำให้เกิดภาวะเลือดมีแบคทีเรีย (bacteremia) หรือภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) หากเชื้อนั้นมีความรุนแรงหรือผู้รับเชื้อมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อจากนิยามคือภาวะเลือดมีแบคทีเรียร่วมกับ SIRS นั่นเอง หากภาวะพิษเหตุติดเชื้อนี้ดำเนินมากขึ้นจนอวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ เช่น ไตวาน ตับวาย การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้ตัว หรือหัวใจผิดปกติ เราจะเรียกภาวะนี้ว่าภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (severe sepsis) และหากภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงแย่ลงไปจนถึงจุดที่ความดันโลหิตต่ำโดยไม่สามารถรักษาได้ด้วยการให้สารน้ำอย่างเดียว จะเข้ากับเกณฑ์ของช็อกเหตุพิษติดเชื้อ การติดเชื้อที่อาจชักนำให้เกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อเช่นปอดอักเสบ ภาวะเลือดมีแบคทีเรีย โรคถุงยื่นของลำไส้อักเสบ (diverticulitis) กรวยไตอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ และพังผืดอักเสบมีเนื้อตาย (necrotizing fasciitis)

พยาธิสรีรวิทยา[แก้]

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อส่วนมาก (ราวร้อยละ 70) เกิดจากแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบที่ผลิตสารชีวพิษภายในตัว (endotoxin-producing Gram-negative bacilli) สารชีวพิษภายในตัวดังกล่าวนี้คือไลโปโพลีแซคคาไรด์ (lipopolysaccharides; LPS) ที่ผนังเซลล์แบคทีเรีย ซึ่งประกอบด้วยแกนเป็นกรดไขมันที่มีพิษชื่อว่า ไลปิด เอ (lipid A) ที่พบได้ในแบคทีเรียแกรมลบทั่วไป และเปลือกโพลีแซคคาไรด์เชิงซ้อน (เช่น โอ แอนติเจน (O antigen)) ที่แตกต่างกันในแต่ละสปีชีส์ นอกจากนี้โมเลกุลของผนังเซลล์แบคทีเรียแกรมบวกและฟังไจก็อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อได้

สาร LPS อิสระที่ไหลเวียนในกระแสเลือดจะจับกับโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับ LPS เกิดเป็นโมเลกุลเชิงซ้อนที่จะไปจับกับตัวรับจำเพาะชื่อว่า CD14 บนโมโนไซต์ แมโครฟาจ หรือนิวโตรฟิล การจับกันของสารเชิงซ้อนดังกล่าวกับ CD14 ทำให้เกิดการส่งสัญญาณภายในเซลล์ผ่านทางโปรตีน "Toll-like receptor" protein 4 (TLR-4) ทำให้เกิดการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวนิวเคลียสเดียว และทำให้สร้างไซโตไคน์ เช่น อินเทอร์ลิวคิน-1 (interleukin-1; IL-1) และทูเมอร์ เนโครซิส แฟคเตอร์ แอลฟา (Tumor necrosis factor-α; TNF-α) ไซโตไคน์ที่สร้างขึ้นจะทำงานบนเซลล์เยื่อบุโพรง (endothelial cells) และมีผลกระทบหลากหลาย เช่น ลดการสร้างแฟคเตอร์ในกระบวนการแข็งตัวของเลือด เช่น ทรอมโบโมดูลิน (thrombomodulin) ผลของไซโตไคน์อาจถูกทำให้เพิ่มขึ้นได้จากการทำงานของ TLR-4 บนเซลล์เยื่อบุโพรง

การกระตุ้นผ่านทาง TLR ช่วยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแต่กำเนิดเพื่อช่วยให้การกำจัดเชื้อโรคมีประสิทธิผลมากขึ้น

ในภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ คือกรณีที่มีระดับ LPS สูงก็มีการกระตุ้นไซโตไคน์และสารตัวกลางเช่นเดียวกับในภาวะปกติแต่มีระดับสูงและรุนแรงกว่า ทำให้หลอดเลือดขยายตัวทั่วร่างกาย (ความดันโลหิตต่ำ) กดการบีบตัวของหัวใจ การกระตุ้นและการบาดเจ็บของเซลล์เยื่อบุโพรงโดยทั่วเป็นเหตุให้เกิดการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวกับเซลล์เยื่อบุโพรงทั่วร่างกาย และเกิดการทำลายหลอดเลือดฝอยถุงลมในปอด การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดอย่างมากมายทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation; DIC)

ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอซึ่งเป็นผลร่วมกันจากหลอดเลือดขยายตัวอย่างมาก การบีบตัวของหัวใจล้มเหลว และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจายส่งผลให้ระบบอวัยวะหลายระบบล้มเหลว ได้แก่ ตับ ไต และระบบประสาทกลาง หากการติดเชื้อที่ดำเนินอยู่ไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

PD-1 และการกระตุ้นโมโนไซต์/แมโครฟาจ[แก้]

สารชื่อว่า PD-1 พบว่าเพิ่มปริมาณขึ้นในเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์/แมโครฟาจในขณะเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อในมนุษย์และหนู การเพิ่มขึ้นนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มระดับของอินเทอร์ลิวคิน-10 (interleukin-10; IL-10) ในเลือด[4] ที่น่าสนใจคือ Said และคณะค้นพบว่าโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้นดังเช่นกรณีของภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะมีระดับของ PD-1 สูงขึ้น และจะไปเหนี่ยวนำ PD-1 ที่แสดงบนเซลล์โมโนไซต์โดยใช้ไลแกนด์ PD-L1 ไปชักนำให้เกิดการสร้างอินเทอร์ลิวคิน-10 ซึ่งจะไปยับยั้งการทำงานของCD4 ทีเซลล์[5]

การรักษา[แก้]

การรักษาภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อมีหลักการดังต่อไปนี้

  1. การให้สารน้ำชดเชย (Volume Resuscitation)[6]
  2. การให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด (Early antibiotic administration)[6]
  3. การทำ Early goal directed therapy[6]
  4. การหาสาเหตุและควบคุมอย่างรวดเร็ว (Rapid source identification and control)
  5. การช่วยการทำงานของอวัยวะสำคัญไม่ให้ทำงานผิดปกติ (Support of major organ dysfunction)

สำหรับการเลือกสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressors) พบว่า นอร์อีพิเนฟริน (norepinephrine) ให้ผลเหนือกว่าโดพามีน (dopamine) ในภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ[7] แต่ยาทั้งสองชนิดก็ยังถูกระบุให้เป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกในแนวทางการรักษา[7]

การใช้สารต้านสารตัวกลาง (antimediator agents) นั้นอาจมีที่ใช้จำกัดในบางสถานการณ์ที่รุนแรง ซึ่งก็ยังเป็นที่ถกเถียงกัน[8]

ระบาดวิทยา[แก้]

จากศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา (Center for Disease Control, CDC) ช็อกเหตุพิษติดเชื้อนับเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงสุดเป็นอันดับที่ 13 ในสหรัฐอเมริกา และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่หนึ่งในหน่วยอภิบาล ซึ่งในทศวรรษหลังนี้มีอัตราการเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการมีอุปกรณ์และหัตถการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องมากขึ้น และมีผู้ป่วยสูงอายุที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ เช่น บ้านพักคนชรา มีอัตราของภาวะแบคทีเรียในเลือดเป็น 2-4 เท่าของสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ และร้อยละ 75 ของจำนวนดังกล่าวเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล

กระบวนการของการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราทำให้มีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย ประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อพบเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบซึ่งผลิตชีวพิษภายในตัว (endotoxins) แต่จากอุบัติการณ์ของ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) และการใช้หลอดสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ทำให้เชื้อแบคทีเรียรูปกลมแกรมบวกเป็นสาเหตุได้บ่อยใกล้เคียงกับแบคทีเรียรูปแท่ง การเรียงลำดับความรุนแรงของโรคกลุ่มนี้คร่าวๆ ได้แก่ ภาวะแบคทีเรียหรือเชื้อราในเลือด ภาวะเลือดเป็นพิษ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงหรือกลุ่มอาการภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา กลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ และเสียชีวิตตามลำดับ

ร้อยละ 35 ของผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ร้อยละ 15 เกิดจากทางเดินหายใจ ร้อยละ 15 เกิดจากหลอดสวนต่างๆ ที่ออกสู่ผิวหนัง (เช่นหลอดสวนเข้าหลอดเลือดดำ) และมากกว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดขึ้นเองไม่ทราบสาเหตุ

อัตราเสียชีวิตจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อประมาณร้อยละ 40 ในผู้ใหญ่ และร้อยละ 25 ในเด็ก และจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหากไม่ได้รับการรักษาเป็นเวลานานกว่า 7 วัน[13]

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อมีอุบัติการณ์ทั่วโลกมากกว่า 20 ล้านรายต่อปี และมีอัตราเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 70 แม้แต่ในประเทศที่พัฒนาแล้ว[14]

ดูเพิ่ม[แก้]

อ้างอิง[แก้]

  1. ศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน ปรับปรุงเมื่อ 6 ส.ค. 2544
  2. บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับประเทศไทย (อังกฤษ-ไทย) ฉบับปี 2009. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2552.
  3. 3.0 3.1 3.2 Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 102-103 ISBN 978-1-4160-2973-1
  4. Huang X et al. PD-1 expression by macrophages plays a pathologic role in altering microbial clearance and the innate inflammatory response to sepsis.Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Apr 14;106(15):6303-8.
  5. Elias A. Said et al. 2009, PD-1 Induced IL10 Production by Monocytes Impairs T-cell Activation in a Reversible Fashion. Nature Medicine. 2010; 452-9.
  6. 6.0 6.1 6.2 Levinson, AT; Casserly, BP, Levy, MM (Apr 2011). "Reducing mortality in severe sepsis and septic shock.". Seminars in respiratory and critical care medicine 32 (2): 195–205. PMID 21506056. 
  7. 7.0 7.1 Vasu, TS; Cavallazzi, R, Hirani, A, Kaplan, G, Leiby, B, Marik, PE (24 Mar 2011). "Norephinephrine or Dopamine for Septic Shock: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials.". Journal of intensive care medicine. PMID 21436167. 
  8. Sandrock, CE; Albertson, TE (Feb 2010). "Controversies in the treatment of sepsis.". Seminars in respiratory and critical care medicine 31 (1): 66–78. PMID 20101549. 
  9. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71. PMID 12186604
  10. "BestBets: Do low dose steroids improve outcome in septic shock?". 
  11. Martí-Carvajal, AJ; Solà, I, Lathyris, D, Cardona, AF (13 Apr 2011). "Human recombinant activated protein C for severe sepsis.". Cochrane database of systematic reviews (Online) 4: CD004388. PMID 21491390. 
  12. Sandrock, CE; Albertson, TE (Feb 2010). "Controversies in the treatment of sepsis.". Seminars in respiratory and critical care medicine 31 (1): 66–78. PMID 20101549. 
  13. Huether, S.E., & McCance, K.L. (2008). Understanding Pathophysiology. 4th Edition.
  14. Researchers make blood poisoning breakthrough